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我院柳云教授和边林教授撰写的题为《论中国医学伦理学发展的几方面关系》的文章（发表在中文核心期刊2024年9月第45卷第18期《医学与哲学》），被我国伦理学研究领域具有重要影响的“当代伦理前沿”公众号转载。该公众号由山西大学于2023年8月注册创办，设有多个学术专栏，包括学术前沿、学术资讯、学术译介、传统伦理、应用伦理、道德随笔、社会热点、伦理案例，等。自创办以来，向学界和社会推荐了300余篇伦理学专业的学术文章，国内伦理学界的知名专家、学者的文章多有刊载。其学术水平获得了学术界的广泛肯定，在学界形成了一定的学术影响力。受到学界高度关注。

柳云

河北医科大学医教协同与医学教育研究中心、河北医科大学永利yl23411集团官网教授、博士生导师

边林

河北医科大学医教协同与医学教育研究中心、河北医科大学永利yl23411集团官网教授、博士生导师

关于中国医学伦理学再启程的议题，是学界先驱杜治政先生一年多前提出来的，关于这一议题的核心思想，是杜先生已经思考和研究了多年的问题。早在2010年，杜先生[1]发表了《资本、技术与人的医学》一文，这一思想就开始形成，此后有关研究一直持续，2022年发表了长文《医学技术权力及其权力的异化（上、下）——兼论技术、资本、权力的联盟与互动》[2-3]，这一主题的研究得到了全新的深化。在此基础上，2023年中国医学伦理学再启程的议题一经提出，得到了学界的高度关注和学者们的积极反应，为此已经召开了几次小型学术会议展开讨论，中华医学会医学伦理学分会第二十三届学术年会，将这一议题确定为年会主题，杜治政先生在这届年会上再次就这一主题所涉及的主要理论和实践问题做了学术演讲。通过各种形式的研讨，学界对这一议题的认识越发深入，对这一议题所涵盖的主要学术和实践问题越发明确，更多的共识也在逐渐形成和趋于一致。参加研讨的学者们一致认为，经过近半个世纪的发展，当代中国医学伦理学取得了多方面的显著成就，尤其是这一领域实践化进程的不断加速，不仅体现着中国医学伦理学在发展方向上更加明确，也在不断地彰显这一领域对当代中国医学进步的实践价值和伦理意义。伴随当代生命科学和临床医疗技术的划时代进步以及现代医学社会实体化程度的不断加剧，中国医学伦理学不仅面临着与国际社会相关领域多方面同质性的伦理问题，对这些伦理问题的认识与解决，需要在借鉴国际相关领域研究和实践成果的基础上，形成从中国这一领域实际情况出发的基本原则、伦理框架和实践方式，以切实认识和解决中国在该领域现实的伦理问题，并由此推动生命科学和临床医疗技术在中国沿着正确和合理的方向发展。杜先生提出这一议题的初衷，是在充分关注当代一系列新的生命科学和临床医疗专业伦理问题的同时，主要以当代中国医学的社会实体化进程所呈现出的种种新特点以及由此所带来的诸多方面医学伦理问题为关注点的，在他看来，伴随中国社会的转型和划时代的快速发展，“技术”“资本”“权力”及其三者关系深刻地影响着中国的医疗卫生领域，也成为产生诸多十分尖锐的医学伦理问题的根源，这是中国医学伦理学领域需要格外关注并给出伦理学回应乃至行动方案的重要问题[4]。中国医学伦理学之所以需要再出发，必须在医学科学技术专业伦理问题与当代中国的医学社会化伦理问题这两大领域以及两者之间的关系上加以深入探索，单纯认识和解决任何一个方面或领域的伦理问题，都不足以推动中国医学伦理学整体上的全面进步。从杜治政先生所提出的这一议题出发，笔者认为，中国医学伦理学再启程后，需要认识和解决好的各种关系问题是多方面的，笔者选择其中的四方面关系加以粗浅地讨论。

笔者之所以认为这个老生常谈的问题仍然是未来中国医学伦理学发展处于各种关系之首的最重要的关系，主要有两方面的理由。

一方面，我国的医学伦理（包括生命伦理，下同）领域的发展，已经由学科建构之初只是提出但并不具备条件真正进入实践形态，如今已经全面转向了“实践伦理”阶段，这种整体“转型”的结果，是否意味着我国医学伦理学的理论水平，已经达到了足以支撑愈发活跃起来的医学伦理实践的程度和高度？这是在中国医学伦理学再启程的时刻需要反思的问题。必须承认，我国医学伦理学界始终比较重视本领域的理论建设与创新，在近半个世纪学科发展过程中，伴随医学伦理实践的不断推进，在理论建设上做了很多努力，几乎针对所有生命科学研究和临床医疗技术伦理问题的讨论，都借鉴、运用乃至提出和形成了一些认识和观点，并力求做出理论论证和阐释。但是也应当认识到，我国的医学伦理学理论建设，目前尚未产生对中国医学伦理学发展具有重要影响的重大理论成果；当然也没有出现在世界相关领域形成重要影响的理论建树。

我们不否认理论与实践是一种密不可分的关系，从根本上讲，理论必然会伴随实践的发展而不断进步和成熟，这是人类认识与实践辩证关系的规律。但是也必须承认这样一个历史事实，在改革开放后中国医学伦理学的起步阶段，由于当时我国生命科学和临床医疗技术总体水平距发达国家有较大差距，这些国家开始或已经出现的各类医学伦理问题，在当时的中国尚未成为现实问题。如果认为在20世纪80年代之前我国存在一定意义上的医学伦理实践，也只是局限在医学职业道德形态和范围内，真正意义上的现代医学伦理学理论和实践尚未形成和发生。因此，当时中国医学伦理学的理论形态，不完全是在真实的现代医学伦理实践的基础上形成的，而是以中国传统医学道德思想为基本内容的“医德学”的既有成果、改革开放后以马克思主义伦理学为主体的伦理学体系和观点以及对国外生命伦理学成果的引进、编译和介绍，“中国医学伦理学界的第一代学者依赖自身的渊博学识和专业敏感”[5]，在对上述三方面内容的吸纳、提炼、融合和改造中做了大量卓有成效的研究工作后，建构了我国医学伦理学“理论体系”的雏形，为中国当代医学伦理学的初创贡献了他们的伦理智慧。从学科发展史的角度看，这个体系的创建，为中国医学伦理学的起步，特别是为该学科的理论建设做出了历史性贡献。但也不能否认，这一阶段的理论建构过程，因为缺乏医学伦理实践的土壤和条件，本身就存在着一些先天不足，这种不足虽然在后来的医学伦理实践中获得了一定程度的弥补，但我国医学伦理理论建设的步伐与我国医学伦理总体上转向实践的速度并没有完全同步，我国医学伦理实践的广泛开展和快速推进有自身的特点，一方面，伴随中国经济和社会的快速发展，生命科学、临床医疗技术以及医学社会化的速度和程度也突飞猛进，由此产生的医学伦理问题在多个领域井喷式爆发；另一方面，医学伦理典型乃至极端个案引发社会高度关注和学界的强烈反应，成为中国医学伦理实践速度不断加快的诱因。正因为医学伦理实践高潮的迅速到来，虽然客观上为理论研究提供了基础和条件，但由于中国医学伦理在发展进程中并未真正形成理论与实践关系的成熟系统，对实践的过度强调，反而在一定程度上对理论研究的深入和创新有所抑制，开始出现理论与实践关系上的相对失衡，这种现象表现在两方面，一是医学和生命伦理问题的凸显和实践上的推进，虽然引起了医学伦理学学科之外相关学界一定程度的关注，并吸引了一些“局外”学者参与开展研究与讨论，这类研究往往以伦理学、道德哲学作为认识医学伦理问题的进路，甚至连“原则主义”的认识方式都算不上，与真实的医学伦理问题相距太远，他们“高谈阔论”的思想和理论常常引起生命科学和医药学专业工作者的诟病。事实上，这一层面的思考又是中国医学伦理学推进理论研究不可或缺的一环。二是一大批生命科学和医药学专业工作者，活跃在我国医学伦理实践的各个领域，正如那些“理论家”不懂生命科学或临床医学一样，部分专业工作者也并不一定真正理解什么是伦理学和医学伦理学，至少有部分医药学专业工作者缺乏对伦理学的研究和理性认知，他们所从事的医学伦理实践活动也只是限于按照相关规则和程序做出判断，对具体的伦理问题、事件给出的往往是专业性的理由和评判，对背后的伦理乃至哲学逻辑并不真正了解。这种现象，已经成为横亘在我国医学伦理理论与实践关系问题上的一道鸿沟，两大领域的一般性对话本身并不是难题，各种层次和规模的有关学术活动，热火朝天开展中的医学伦理审查活动，本质上都是在完成这样一次次对话，但问题的实质不是需要不需要对话，而是应该在什么层面上对话，这才是中国医学伦理学实践发展所面临的难题。

经过几十年的理论探索，中国医学伦理学的理论系统不断完善和成熟，从目前中国医学伦理学理论系统的总体状况来看，西方伦理思想史上所提出和形成的伦理学基本理论和中国传统伦理文化中所沉淀的仁爱道德思想，构成中国医学伦理学基本理论的主体内容。如果说伦理学的基本理论作为几千年来人类伦理智慧的结晶，始终能够在本体论和认识论意义上覆盖当代医学伦理的所有问题，尽管这些理论观点各异、伦理立场不尽相同，但能够从不同角度构成了医学伦理认识和价值判断的理性基础。只是现代医学伦理问题的复杂性和多样性，需要基于现有的理论框架，建构一整套由基本理论延伸和拓展与从对现实问题的分析、概括和抽象出来，二者能够达成统一性认识的多层次理论系统，这一系统，在逻辑上朝向两个相互交叉的方向，一是从普遍理论到次级普遍理论，再到特定领域和规模性问题理论，最后到认识和解决具体问题的基本观点和方法论；二是逐步完成由基本理论向医学伦理基本原则的概括、凝结和提炼，并沿着这条认识路线通过伦理规范、制度、法规等系统的建立，形成伦理学理论向医学伦理实践的转化过程。这一过程和途径还包括，除了外在于行为主体的“基本原则——规范——行为”链条外，行为主体的德性培育和锤炼，同样是伦理实践最根本的环节，“行为和行为者的德性是密不可分的”。“一旦没有德性的支持，规则这种加于人的外在力量就可能变质走样”[6]，只有达到外在制度规范与主体内在德性的统一境界，医学伦理实践的运行才可能是正当的。

另一方面，在医学伦理理论与实践的关系问题上，需要特别值得引起关注的，是杜治政先生指出的若干敏感和尖锐的医学社会实体化带来的一系列伦理问题，杜先生分析认为，技术的自主特性在中国医疗卫生领域逐步导致了“主体化的后果”，人的身与心双重非自然化倾向的不断加剧，正是这种后果的典型表现；技术对临床医学统治地位的形成，也必然带来“技术权力化”的后果，这种权力化表现为对医疗活动中主客体的强力主导与控制，很多情况下会导致异化，医疗活动中的非技术要素皆成为这种权力的附庸，临床诊疗活动的合理性就有可能在这种异化中发生扭曲。此外，从我国医药卫生体制改革的进程上看，“资本”对中国医疗卫生领域的介入具有两重性，早期资本的介入，客观上对奠定行业发展的物质基础发挥了历史性作用，但从此医疗卫生领域被资本裹挟的过程就没有再停止过[4]。深化医药卫生体制改革15年来，百姓在享受到这一轮改革红利的同时，也感受到了不断暴露出的深层矛盾和问题，对资本管控的缺失，极大地削弱了社会成员因医改成就带来的获得感，社会成员也因此对改革红利的享有上大打折扣。虽然有些问题在国际社会也曾出现过，但这类问题不仅具有历史性或时代性，也是社会经济基础乃至上层建筑等社会因素影响的结果，因此具有鲜明的本土化特征，这些问题不单纯是医学伦理视野中的问题，如果从医学伦理视角去认识、分析这些问题并提出解决问题的伦理学方案，又必须将认识扩展到政治伦理、经济伦理、社会伦理、科技伦理等更广阔的视野范围。在这类伦理问题的理论与实践的关系，或许比认识和解决生命科学和临床技术伦理问题更加复杂。国际社会不可能为这类问题的认识和解决提供现成有效的理论和方法，对这类问题给出解释、论证和解决方案，是对中国医学伦理学再启程必然要求，也是未来中国医学伦理学面临的历史使命和重要责任。

医学伦理学的交叉学科性质，决定了它既不同于生命科学和临床医学那样，主要体现为科学事实建构，也不同于伦理学的道德哲学特性那样，主要是进行道德价值的理性确立，如在历史与逻辑的统一认识中，形成特定的价值观念、伦理理论与道德原则等。当代医学伦理学的对象，是具有实在性的生命科学和临床医学技术的发展和医疗实践过程，以及与社会关联所延伸出的社会性医学事实，如卫生保健制度、卫生经济伦理等所引发和蕴含的伦理问题。医学的科学、技术（工程）、人文及社会科学等多学科交叉的综合性学科属性，就给医学伦理学提出了需要认识、澄清和处理好事实建构与价值建构的关系问题。

医学伦理学所面对的是庞杂且迭代式发展中的现代生命科学和临床医学知识体系，正如布鲁诺・拉图尔（Bruno Latour）在其科学知识社会学中所提出的科学观所强调的，现代科学知识不是简单地被发现的结果，具有社会建构性和科学实践的复杂性，他认为科学事实应当被视为社会性的建构物。事实建构强调事实是在社会、文化和历史背景下，通过观察、实验、推理等多种方式共同构建起来的，这一过程涉及科学家、技术专家、政策制定者、公众等多个行动者的互动和协商[7]。拉图尔所描述的事实建构，似乎更符合现代医学的发展状况，正因为医学事实是包含主客体多因素共同建构的结果，才为医学伦理学的介入提供了可能和空间，医学事实的建构由此也会直接演化或延伸为医学伦理事实的建构，医学伦理事实是与医学事实密不可分的，医学事实的特性决定着它本身是否构成医学伦理事实，并不是所有的医学事实都具有医学伦理规定性，无论科学的还是技术的医学事实，如果不与生命（包括非人的生物学生命）、人的健康，以及医学社会化结果带来的相关卫生经济、公共政策、医学文化、健康生态乃至生命政治等发生关联，一般不会成为一种医学伦理事实的建构，至少更多已经成熟的医学事实在生命科学既有的知识系统中和临床医疗活动中可以不刻意进行伦理审视，因为这些科学和技术在服务人类的过程中所蕴含的伦理价值，是不证自明的。医学伦理事实之所以在现代医学发展进程中需要不断建构，主要是因为科学与技术的发展不断突破人类的生命道德底线，对传统的且社会普遍接受乃至习惯了的疾病诊疗模式、生命存续和质量评价方式、死亡过程和干预手段，特别是对自然生命的科学和技术化操控，以及由此带来的人类进化过程、生存和生活目的、健康和幸福标准等深层社会乃至人性问题的强烈冲击和颠覆，医学伦理事实就丧失了原有的道德稳定性和价值上的普遍接受性，诸如基因编辑、脑机接口、神经增强、异种器官移植、生殖性克隆等以及由此衍生出的一系列伦理问题，需要伴随这些领域的演化而不断建构医学伦理事实，也由此提出了医学伦理价值建构的课题。

医学伦理价值建构主要是指针对层出不穷、前所未有的种种伦理问题和难题，当然也包括杜治政先生重点指出的那些中国现阶段特有的社会性医学伦理问题，对原有被普遍认可和接受的医学伦理价值观进行全面审视，力求在原有医学伦理价值观念的基础上，通过增添、修补乃至扬弃的方式，创新和建构具有新质成分的医学伦理价值观念，以期与不断得到建构的医学伦理事实对应和统一起来。医学伦理价值的建构，必然是一个十分复杂和难度极大的医学伦理思想和理论体系的创新过程。如果学界在我国医学伦理实践的不断推进中能够形成这种意识，不断地确立起这种信念，或许在我国医学伦理学再启程后，能够在观念更新、思想超越、理论创新上有所作为。如在充分肯定国际学界提出的、被普遍接受的生命医学伦理四原则的基础上，杜治政先生根据我国目前医疗卫生领域存在的现实伦理问题，提出了补充“患者利益置于首位”作为基本原则构成的问题。相对而言，这一原则的较之原有的尊重、不伤害、有利和公正四原则更具抽象性和概括性，能够将四原则都有所含括；再者，“四原则”也存在覆盖特殊境况的有限性，例如，中国社会划时代高速发展带来的医疗卫生保健制度改革步伐有所滞后的问题，中国社会发展的不平衡、不充分带来的医疗卫生资源配置不公平的问题，国家财力对医药卫生领域的有限投入与资本力量介入之间长期矛盾乃至博弈的问题，并不是“四原则”所能涵盖和解释的，这就需要更新已有的伦理观念，针对中国所面临的特殊境况，建构与之相应的医学伦理价值观念，当然医学伦理价值观的建构，需要启动和完成一系列从理论到实践相应的系统性建构工作，如在事实建构与价值建构之间，还存在相应的知识建构、思维建构、方法建构、实践路径建构等诸多相关领域的建构问题。笔者认为，强调这一建构性关系，是解决“固守”与“创新”矛盾和推动中国医学伦理学再启程的动力之一。

原则主义和情境主义（从医学伦理具体问题出发）始终是中国医学伦理学坚持的基本立场和研究进路。这个问题是上述理论与实践关系延伸出来的问题，相对于理论与实践的关系，这一关系属于医学伦理问题认识路径、根据和标准的选择与确定问题，本质上属于“元医学伦理学”的理论问题。面对形形色色、层出不穷的现代医学伦理问题，人的认识到底应该从由理论提炼、凝结、概括和抽象后形成的伦理原则出发，还是从生命科学研究和临床医疗活动中的现实与具体伦理问题出发，如何和根据什么选择和确定认识的出发点？这一关系之所以对中国医学伦理学再启程后同样十分重要，主要是因为我国医学伦理学研究总体上缺乏在“元医学伦理”问题上的深入探索，当医学伦理学作为一个学科、一个实践领域的一些最基本问题、方法论问题缺乏探讨和论证，这一领域的理论与实践效果的评价就会缺乏共识和基准。一般来说，原则主义是伦理学界比较熟悉的概念和方法，伦理原则是人类伦理智慧的结晶，也是人类从漫长的道德实践中筛选出的反映人性本质的社会和行为最根本的规则。我们这里所谈的与原则主义相对应的“情景主义”，也可以称为“现实主义”，不是文学意义上的，而是指一种道德哲学观点和价值观，也是医学伦理认识的方法论。在医学伦理学视域中，这种观点所强调的是对医学现实世界中实际伦理问题的关注。从认识路径或出发点角度看，现实主义也可以认为是一种“（从）问题（出发）主义”，从认识论意义上则属于“实践主义”。这种对医学伦理问题的认识路径，强调应从所面对和需要解决的现实医学伦理问题出发，寻求认识问题和制定行动方案的根据，认识和解决任何具体的医学伦理问题，要建立在对这一问题分析和评估的基础上，关注医学事实、数据和实证证据。同时，现实主义在医学社会性伦理问题上，强调医疗主体利益的重要性，在医患关系之间考量，其基本伦理立场当然是强调患者利益至上，认为生命科学研究和临床医疗活动需以维护患者的健康利益为首要和根本目标。医学伦理现实主义同样强调制定医疗卫生公共政策和实施过程，应当从实际情况出发和秉持利益原则，只是所倡导和坚持的伦理立场，要明确到底应该从哪些人的利益出发，这是问题的根本。

应当看到，现代医学伦理主要是以问题形态存在，这类问题大多是伴随生命科学和医疗技术的进步以及由此衍生出的社会性问题而出现的，这些问题往往对传统伦理观念形成强烈冲击，甚至带来对传统伦理观念和行为的颠覆，这类问题大多属于全新的问题，在人类以往的认识、观念、经验和伦理知识体系中并没有出现过，采用什么样的思维和行为方式来看待和处理这些问题，就必然提出选择什么样的认识和实践方式才更合理的问题。

原则主义可以提供一个清晰的伦理框架和分析问题的根据，帮助人们在复杂的伦理问题面前，做出符合自身所认同和坚守伦理立场的选择，并由此做出符合这一原则的道德价值判断。原则主义立场通常基于人类或特定群体能够普遍接受的道德原则，这些原则可以为伦理决策提供认识、判断和实践的基础。伦理原则的优势在于其相对于理论而言，更高度概括、简洁明了和易于把握。但伦理原则性框架是人站在一定的伦理立场上构建的，对同一原则的不同理解和解释，会在认识解决具体伦理问题上产生分歧；原则主义可能无法充分考虑到具体情境的特殊性和复杂性，从而导致决策缺乏灵活性和不适应性。而现实主义的优势是更加关注具体的伦理问题和情境，充分考虑到各种因素的影响，从而有针对性地加以认识和做出决策，这种方式可以更好地适应不同的文化、社会和历史背景乃至具体伦理问题产生的现实根源，从而避免原则主义立场的僵化和局限性。但这种方式也可能因为缺乏一个统一的伦理框架和指导原则，而导致决策的主观性、随意性和相对主义问题产生，也会因为缺乏先验的伦理认识原则，对决策的效率和及时性带来影响，因为往往需要花去更多的时间和精力去讨论、寻求和确定认识根据和决策原则，实际上仍然需要在一定程度上回归到原则主义认识路线上去。这两种认识路径的划分只具有相对性，未来中国医学伦理学的发展，需要也应该更多地将这两种方式统一起来加以运用，充分发挥它们各自的优势，避免单方面认识的局限性。有学者将这两种认识方式形容为“放风筝”和“骑单车”，将这两种认识方式对立起来，实际上二者是相辅相成、互为条件的关系，我们主张要“骑着单车放风筝”或“放着风筝骑单车”，但这只是对中国医学伦理学的一种总体性要求，或者说是一种思维、认识和实践方式上的一般性要求。而面对形形色色具体的生命医学伦理问题，所选择和采用的方式究竟属于原则主义还是情境主义的，抑或结合的，不存在对与错的问题，只存在方法选择上合理与否的问题，当然所坚持的伦理立场是怎样的和应该是怎样的，研究者自身需要清醒和明确，对人类社会的发展、对医学科学和技术的进步、对不断改善人类的各种对象性关系真正有利是原则性要求，将这种价值选择具体化为解决实际问题的规范、路径和方法，让原则落到实处。

这种关系同样是理论与实践关系的一种特定表达。人类伦理思想史上，伦理学作为道德哲学，属于思想世界的范畴。有人认为，现代实践伦理学的学科性质相对伦理思想史上该学科的性质而言，在某种意义上具有了“祛伦理化”的意味。在人类几千年所沉淀的伦理思想世界反复地被科学技术冲刷和洗礼的现时代，人类的伦理智慧已经不能只是蕴藏在思想世界，而是要直面现实的伦理世界。实际上，上述的“理论世界”“原则世界”“价值世界”都属于思想世界范畴。我们之所以讨论医学伦理学发展主题，将思想世界与真实世界关系问题纳入进来加以强调和阐述，主要认为，我国医学伦理学未来发展中，强调医学伦理学的实践伦理性质，需要把如何才能走进生命科学和临床医学的真实世界作为深入思考的问题。这其中存在一个需要反思的问题，以往医学伦理学所关注和在实践中评价的，是否全部都属于医学伦理的“真”问题？换句话说，如何确定医学科学和技术蕴含着伦理问题，是不是所有可能蕴含着伦理问题的医学科学和技术，无论其伦理要素的蕴含量和道德影响程度如何，都必须进行同样的伦理考量？这一问题表现在具体的伦理审查活动中，虽然有些问题是真问题，但是否有必要全部纳入伦理审查程序呢？

例如，笔者在参与一些医疗机构伦理审查活动中，常遇到申请伦理审查的项目或内容涉及伦理问题非常微弱乃至基本上不关涉伦理问题，有些有所关涉，但与有关伦理规范的限定完全相符，研究本身不会对受试者和社会产生任何负面影响，面对这样的问题，既是由谁来决定是否需要进行伦理审查，也是由谁来决定不需要进行伦理审查的问题。国家有关伦理审查的规范中，确实设有免除伦理审查的条款，但是这种免除伦理审查也是要首先经过审查的，免除与否的决定权在伦理审查委员会。这就意味着生命科学研究和医疗活动的主体，在伦理审查之前，并不能确定自己的项目或医疗活动是否存在伦理问题，自身不仅不拥有决定权，也无权做出是否关涉伦理问题的判断。这不仅涉及对医学科技活动所蕴含伦理成分真实性的分析和判断，而且还提出了一个这种真实性应当由谁做出判断的问题。这种情况提示我们，虽然不能说医学伦理领域存在很多假性问题，但至少说明并不是所有医学科技活动都必然带有强烈的伦理规定性，医学伦理要走进的应该是医学的真实世界，要认识和解决的是这个世界存在的真实伦理问题。

“真实世界”在临床医学中本是一个特定含义的专业性概念，一般是指“对临床常规产生的真实原始数据进行系统性收集和分析”，这一概念与随机对照临床试验（randomized controlled trial，RCT）概念相对应又有区别，后者带有干预因素。“真实世界”研究的目的，是要依托真实数据的获得，建立在临床上辅助监管决策的真实证据，是一个临床研究方法学概念。我们所讨论的，是与这种狭义的临床医学研究方法学概念不同的、或者说广义的“真实世界”概念，如果从狭义概念上看，这种广义的“真实世界”似乎可以被认为是一种“非真实世界”，因为生命医学科学和技术对生命、疾病和健康等“真实世界”的探索和追求，恰恰是运用自身的各种手段，也包括各种社会因素和人文社会科学的直接参与完成的，“真实世界”不再是纯生物学意义上的，特别是当代医学从临床治疗理念向以健康维护理念的转化，医学世界的真实性变得更具相对性，有学者就认为，那种严格控制的人为实验条件和统计性结论，在真实场景应用时是存在一定局限性的，尤其是不能满足以维护个体健康为目标的健康医学需求。国际相关学界，创造了利用大数据和精准医学策略开展针对个体健康维护的真实世界研究的新路径。如2018年5月开始，美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）在全美实施了“全民健康研究项目”（All of Us Research Program）。该项目不是临床流行病学领域那种经过严格设计的队列研究，而是目前世界上最大规模的真实世界研究，项目鼓励跨学科、跨领域的科研合作，促进了精准医学、基因组学、流行病学等多个学科的发展。基于项目数据的研究成果已经陆续发表，为医学研究和临床实践提供了新的思路和方向[8]。由此可以看出，医学真实世界的概念，虽然没有因为观察和实验手段的高度信息化、智能化，大数据化乃至未来的大模型人工智能化，在研究对象的真实性上没有变化，但这些生命科学探索和临床医学研究中对过去不曾出现和采用过的高科技手段的运用，不仅在研究结果上会总体性地改变对医学“真实世界”的认识，而且在诸如个体化、精准医疗等具体领域的研究上，“真实世界”概念并不具有普遍性特征。当代科学研究手段的本质性变化对研究内容的反作用力空前增强，正是很多医学伦理问题产生的根源，因此，医学伦理学在未来的发展中，也要不断增强对医学伦理真问题的辨识度，既要对不断出现的医学伦理问题保持必要的敏感性，也要避免为追求医学伦理领域自身的“价值”而导致医学伦理问题泛化。

思想世界与真实世界并不是在任何情况下都能够达到统一，按照反映论的观点，思想世界是对真实世界的映射，这里只是就主客观关系而言的。医学伦理视域中的真实世界，是生命与医学的世界，这一世界中的很多现象，远非能做出主客观边界清晰的划分，例如，脑机接口技术所反映出的个人精神隐私的伦理问题，因为这种技术带来的主客体的一体化，很难划分认识上的主客观边界。因此可以说，正因为科学和技术对人的生命的深度干预，对疾病病因和健康规律的探索，这些领域恰恰正是那些蕴含着伦理难题的地方。

在医学伦理学的范畴中，与真实世界相对应的概念可能并非是一个明确且单一的“世界”表述。可以从不同的角度来理解类似的对比或对应关系。例如，从理论与实践的角度来看，医学伦理学和生命伦理学中的理论原则和规范构成了一种理想化的“理论世界”，而真实世界中的医疗实践、临床决策和生命科技的应用则是具体而复杂的“实践世界”。在理论世界中，我们强调尊重自主、不伤害、有利、公正等原则，但在实践世界中，这些原则的应用可能会受到各种现实因素的制约和挑战，如医疗资源的有限性、患者个体差异、社会文化背景等。再比如，从理想与现实的角度出发，医学伦理学中所倡导的完美道德境界和理想的医疗伦理行为可以被视为一个“理想世界”，而现实世界中存在的医疗失误、伦理困境、利益冲突等则构成了“现实世界”。以器官移植为例，理想世界中我们期望有充足的合法器官供体，并且分配过程完全公正公平；但在现实世界中，器官短缺、非法交易的风险以及分配中的各种复杂问题始终存在。

与真实世界相对应的并非是一个固定的、明确界定的“世界”，而是通过不同的对比维度和思考角度所构建的理论与实践、理想与现实、普遍原则与特殊情境等关系的探讨和分析。从积极的方面来看，医学伦理领域的思想世界为真实世界设定了理想的道德标准和行为规范。它促使医疗从业者在面对复杂的医疗情境时，能够有清晰的思考方向和判断依据。然而，思想世界与真实世界之间也存在着一定的差距和矛盾。一方面，医学伦理的思想理论可能过于理想化，难以完全适应真实世界中的复杂多变和不确定性。例如，在医疗资源有限的情况下，如何公平分配资源以实现最大的社会效益，这在理论上的完美设想在实际操作中可能面临诸多困难和挑战。另一方面，真实世界中的新情况和新技术不断涌现，可能会超越现有的伦理思想和理论框架。例如，基因编辑技术的发展，引发了关于人类繁衍和基因改造的一系列全新的伦理问题，现有的理论可能无法及时有效地应对。为了更好地协调思想世界与真实世界的关系，需要不断地对医学伦理的观念、理论和方法论进行反思和更新。

中国医学伦理学的发展进程中，需要关注和处理好的关系问题还有很多，如程序伦理与实质伦理的关系，医学专业性伦理问题与社会性伦理问题的关系，伦理风险与伦理效应的关系（风险与收益比），伦理冲突与价值选择的关系，引进借鉴吸收与中国化的关系，院校医学伦理教育与临床伦理胜任力培育的关系，等等，这些问题需要开展深入的思考和研究。

原文刊载于《医学与哲学》2024年9月第45卷第18期

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编辑 | 郑艾玲 

审核 | 韩熙